最近medscape medical news 針對7月20日
發生在美國科羅拉多州奧羅拉市的槍擊案，有一篇值得省思的報導
http://www.medscape.com/viewarticle/768475?src=mpnews&spon=12
“小丑殺手”James Holmes在「黑暗騎士：黎明升起」首映會濫射
造成了12死58傷的慘劇，而之後對美國精神醫學界產生了很大的壓力
因為這位Holmes其實正在接受精神科醫師 Lynne Fenton 的治療
這位 Fenton 醫師是科羅拉多大學在奧羅拉醫學院分校的學生心理衛生中心的醫療主任
結果她的一些背景、執業過去、私德…等，都被媒體給挖了個夠
（看來八卦特質，在資本主義社會真的很難避免）
包括她的前夫爆料，說她沒有依法開立處方、開Vicodin給認識的人…等
（是的，豪斯醫生的最愛，Vicodin…；看來李敖大師說前妻是很可怕的生物，
我想就某個角度來講，前夫一樣很可怕@@）
在這篇訪問裡，出來講話的是兩個重量級的人物
一位是Paul Appelbaum ，一位司法精神醫學專家，
同時也是美國精神醫學會司法訴訟委員會的主席、
哥倫比亞大學紐約分校的法律、倫理與精神醫學科的主任
另一位就是Jeffrey Lieberman, 他廣為台灣精神醫學界所知的，
是2005年所發表，耗資4千400萬美金 的抗精神病藥物療效研究CATIE
（差不多就是最近的15億威力彩一次花光吧）
他也是下一屆美國精神醫學會理事長當選人
整個事件的重點，對美國人來說，倒也不是這個人有多瘋狂
如同在台灣，這樣瘋狂的殺人行動，
背後難免被追求娛樂效果的媒體補風捉影的大書特書
對精神醫學界、心理學界而言，難免人在江湖、身不由己
總是不愁有人能和媒體合作，犯罪剖繪也好、隔空診斷也罷
滿足一下大眾的娛樂心態，只要沒有嚴重違反倫理
往往也是船過水無痕
但這回不同
精神醫學的教科書，幾乎無可避免的會提到一個重要的歷史事件
1969年發生在美國加州的 Tarasoff 案件
這位Tatiana Tarasoff 小姐，不幸的被同校學生Poddar 因為其妄想作祟而謀殺了
(Poddar)
可是殺人兇手其實在這之前就曾經將他的殺人企圖透露給他的心理治療師
這位治療師原本也曾試圖發出警訊，但被他的督導給否絕
原因是要嚴守保密原則
這個事件後來引發了很長的訴訟程序，
到1976年並提出了“duty to protect”這樣的概念
治療者需要為了其它的人的安全，而放棄醫病之間的保密協定
精神醫學界在這方面其實是有點隔岸觀火的
因為事件的治療師是心理師而非精神科醫師
美國精神醫學會甚至認為這樣的難題在醫界不太會發生
因為醫界對於“自傷、傷人”就必需給予強制治療這樣的標準早有共識
這個判斷準則也被寫在我們國家的精神衛生法中
但這回“小丑殺手”可不是給一般的心理治療師治療
治療他的可是堂堂心衛中心的醫療科主任、一位合格的精神科醫師
況且就媒體不斷的炒作下，民眾們似乎愈來愈相信
這個“變態”早就提供了足夠的資訊給醫師
而醫師應該早點行動，這樣就可以拯救12條無辜喪生的生命、
避免另外58位民眾受傷…
但事實上真的有這麼簡單嗎？
精神醫學或者心理學，真的能夠那麼精準的預測暴力？
其實在台灣，我們還要預測性犯罪的再犯？預測家庭暴力的再犯？
這…真的可能嗎？
而 Appelbaum 在這個訪問中就特別指出，
其實這種要求常常是很困難的
只要患者出現明顯的自傷、傷人的意念
幾乎美國每一個州都有依法強制治療的空間
但對於那些沒有相關過去異常行為病史的患者
而他的表現又落入灰色地帶時
任何精神狀態的判定，都有可能大出專家的意料
他舉的例子就是2005年維吉尼亞理工大學的槍擊事件
韓裔學生趙承熙造成了33個人死亡，而趙承熙本人則自殺
比較少為人知的是，Appelbaum 指出，
其實趙承熙在慘劇發生之前，
早就被法庭宣告有精神異常並有危險性
但法庭指定的心理學家，在詳細評估後
認為趙承熙有病識感、判斷力正常
所以讓他可以被釋放並以門診的方式治療
因為精神科的患者，或多或少都會表達出某種憤怒
一時的情緒激動、往往就伴隨著一些威脅的意念
什麼時候患者會付諸行動？
要猜得中，其運氣成份不會比猜中樂透還低
而精神科醫師在天職上更注重醫病之間的信賴
Lieberman 就指出，比較起較無爭議的“自傷、傷人”的標準
醫師會傾向更積極的面對自殺意念
企圖用強制住院來預防後續可能出現的自殺行為
畢竟那最終還是在維護患者的權益
但在面對傷人的意念時
醫師就會需要更多、更清楚的證據，
才能在剝奪患者的權益上，
做下硬生生讓患者被關入精神病房的決定
其實在台灣，這種狀況在面對強制住院審查會時也一樣明顯
只要患者所傷害的對象是外在的其它人事物
除非證據非常明確，
往往也很難通過“保障弱勢患者權益”這樣的良心大帽子
所以強制住院要求的被否絕，這也常是很多患者家屬心中的痛…
（鹿東分院最近還出現那種被否絕後，將患者送出到醫院門口，
患者又大亂，才抓回來重新送強制審查的吊詭事件…）
除此之外，美國社會也因為“小丑殺手”的很多行為
出現了未審先判的輿論
認為 Holmes 做了一堆準備的行為，把車停在戲院緊急出口、
在自己公寓門前設陷阱，認定這明顯就是預謀犯罪，
所以殺手的心智正常…等。
在這點Appelbaum 也提出了呼籲，畢竟很多妄想症的患者
除非是因疾病長期慢性化，不然還是有很多患者的認知功能並不會下降到明顯低於常人
更何況Holmes本人能唸到博士，即使他的腦功能有受疾病影響
也難保無法維持在相當程度以上
在這方面似乎不論國情，司法精神醫學界都還是得好好去應對、
至少也該正視，輿論的“常識”觀點。
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